Endometrioma ve Endometriozis

                                     ENDOMETRİOSİS 

ENDOMETRİOZİS NEDİR?

Rahim içerisinde yer alan; her ay gebeliğe ev sahipliği yapacak şekilde hazırlanan ve gebelik olmadığı zaman, adet kanaması halinde dökülen özel hücre tabakası “endometrium” olarak adlandırılır. Bu hücre tabakası vücutta sadece rahim içerisinde yer almaktadır. Bu hücrelerin vücutta rahim dışında başka bir alanda yer alması “endometriozis” hastalığı olarak tanımlanmaktadır.

ÇİKOLATA KİSTİ NEDİR? 

Endometriosis uterus (rahim) boşluğu dışında, rahim içini döşeyen ve adetle dökülen endometrial dokuların varlığı olarak tanımlanır. Sıklıkla rahim arkası boşluk, rektovaginal aralıkta (vagina ile barsağın son kısmı arası boşluk), barsağın son kısmının üzerinde, tüpler, yumurtalıklar, rahimi tutan arka bağlar, mesane ve karın içi yan duvarlarda bulunur.

GENETİK BİR HASTALIK MIDIR?

Çalışmalar kızkardeşlerin, kocalarının kızkardeşlerine göre 6 kez, başka bir çalışma diğer kadınlara göre 8 kez artmış riskten sözediyor. Etkilenen kız kardeşler diğerlerine göre hastalığı daha ciddi geçirebilirler. Ancak genetik geçişin şekli bilinmiyor..

ENDOMETRİOSİS NEDEN OLUŞUR?

Genetik, immünolojik, moleküler ve biyokimyasal temelleri bulunan kompleks bir durumdur. Hastalığın ortaya çıkış sebebi tam olarak açıklanamamıştır. Bu konuda kabul gören birkaç teori vardır .

– Adet kanamasının ters yönde akarak karın içerisine endometrial dokuları taşıması ve bu endometrıal dokuların karın zarı ve diğer organlara tutunarak burada büyümesidir . Adet kanamalarının ters yönde akması kadınların çoğunda ( % 70 ) gerçekleşmekte fakat endometriozis hastalığı görülme oranı 10 kadından 1 inde  (% 7) gerçekleşmektedir,  burdaki en önemli etken bağışıklık sistemidir.  Normal olarak her ay dökülüp atılan dokuların bağışıklık (immun) sistemindeki bir anormallik sonucu vücudun herhangi bir yerine tutunup, büyümesi sonucu oluşmaktadır.

– Hastalığın genetik temelleri de vardır. Hastaların birinci derece yakınlarında hastalık 6- 7 kat sık görülmektedir 

.- Metaplazi teorisi

i- Endometrial dokunun rahimden karına kan ve lenf akımı sonucu yayılarak oluşmaktadır
SIKLIGI

Tanı için tek güvenli yöntemin cerrahi olması nedeniyle hastalığın gerçek sıklığı bilinmemektedir .Bugün için kabul edilen %3-10 oranında rastlanıldığıdır. Yaşam boyu bir kadının endometriozis olma olasılığı %2-3 tür. İnfertil kadınlarda oran % 40 lara varmaktadır. Endometriozis östrojen(kadınlık hormonu) bağımlı bir hastalık olduğu için 18-45 yaş arasındaki dogurganlık dönemine özgü bir hastalık olarak kabul edilmektedir. Bununla beraber heryaş döneminde görmekte mümkündür.

EN SIK YERLEŞİM YERİ

Hastalığın yerleştiği dokular genellikle yumurtalık(u), karın zarı(%), tüpler, mesane ,rahim ağzı, cerrahi yaralar, normal doğum sırasında atılan dikiş bölgeleri(epizyo skarı) ve bağırsaklardır. Ayrıca akciğer, vajen, dış genital organlar, idrar yolları, beyin gibi organlarda da görülebilir.

VUCUDA  NASIL  ZARAR VERMEKTEDİR.

Endometriosis odakları, hormonların bir adet dönemi boyunca neden olduğu değişimleri aynen yaşar ve adet döneminde bu hücrelerde de kanama ve dökülme olur. Karın iç boşluğunda kanamayı sınırlamaya yönelik iltihabi savunma hücreleri, endometriozis odaklarını kuşatır. Bu bölgede iltihabi cevabın neden olduğu bir süreç başlar. İyileşme sırasında çevre dokulara yapışıklıklar oluşur ve her adet döneminde bu durum tekrarlanarak devam eder.

Endometriyozis tüplerde yumurtanın taşınmasından yumurtlama fonksiyonun bozulmasına, döllenen embrionun rahim içine yuvalanmasındaki bozukluklara kadar pek çok etkilerle kısırlık oluşturabilir. Kadınlarda kısırlık haricinde; ilişkinin sancılı olması (disparuni), sancılı adet görme (dismenore) ve kronik kasık ağrısı (pelvik ağrı) sebebidir.

Ayrıca endometriotik odaklar yumurtalık (over) içerisinde yer aldığında, her ay hormonların etkisi ile rahim iç zarına benzer şekilde kanamaya neden olduklarından, “endometrioma” adı verilen yumurtalık kistlerine neden olmaktadır. Çikolata kistleri, rahimin içini döşeyen “endometrium” adı verilen zar tabakasının yumurtalıklarda bulunması ve her adet döneminde kanayarak kistleşmesi sonucunda oluşur. Çikolata kistleri “endometriosis” denilen bir rahatsızlık ile beraber olup genelde etrafa yapışıklıklar gösterir. Çikolata kistlerinin görülmesi endometriozisin şiddetli olduğunu gösterir.
Ultrasonografide yumurtalık içerisinde yer alan yoğun granüllü kistik kitlelerin görülmesi ile tanısı konulabilir.

Endometriozis herkeste farklı derecede hastalık yapar. Kimi durumda neredeyse kanserden ayrılamayacak derecede genital organlara, alt karın boşluğuna ve komşu organlara (barsak, idrar kesesi gibi) zarar verebilir. Bazen sadece hafif bir kistik hastalık veya minik odaklar şeklinde görülebilir. Kimde nasıl bir tablo yaratacağı önceden kestirilemez.

Çok şiddetli ve yaygın endometrioziste şiddetli belirtiler olmayabileceği gibi, çok hafif hastalık durumunda şikayetler ciddi ve dayanılmaz olabilir.

TEŞHİS NASIL KONULMAKTADIR?

Kadında endometriozis şüphesi yaratan en önemli şikayetleri;

·         Sancılı adet görme (Dismenore, ağrılı menstruasyon) , 

·         Ağrılı cinsel birleşme(disparoni) v

·         İnfertilite (Kısırlık )

Özellikle menstruasyonun başladığı yaşlardan  ortaya çıkan  şiddeti zaman içerisinde artan adet ağrıları endometriozis konusunda uyarıcıdır. Muayene ile endometriozisin tanımlanması oldukça zordur. Vajen ile rektum arasındaki dokuda yer alan odakların saptanması şiddetli bir endometriozis varlığını düşündürür.

Yapılan ultrason incelemeleri ile de endometriosis tanısı konulamaz. Bu şekilde yalnızca endometriosusa bağlı olarak gelişmiş over kisti olan endometrioma (çikolata kistleri) görülebilir.

Endometrioziste kesin tanı ancak laparoskopi ile direkt olarak görülerek konulmaktadır. 

Ultrasonda bir bölmeli (septalı), iki bölümlü bir over kisti olan endometrioma’yı (çikolata kisti) görmektesiniz. Genelde bu hastalar hekime kısırlık, ağrılı adet, ilişki esnasında ağrı ve fazla miktarda adet görme şikayeti ile başvururlar. Endometriomaların ayırıcı tanısında yumurtalıklardan gelişen müsinöz kanserler bulunmaktadır.

TEDAVİ 

Endometrioma’ların tedavisi cerrahi operasyonla kistlerin çıkartılmasıdır. Bu cerrahi operasyonlar için genelde laparoskopi yöntemleri kullanılmaktadır. Çikolata kisti çıkartılan hastaların %50’si 6 ay içinde tedaviye gerek kalmadan hamile kalmaktadır.

4 cm’den küçük kistler ise beklenip izlenebilir veya bir takım ilaç tedavileri denenebilir. 

ENDOMETRİOSİS İNFERTİLİTE İLİŞKİSİ

Şiddetli endometriozis varlığında, üreme organları arasındaki anatomik ilişkinin bozulması ve yapışıklıklar nedeni ile tüplerde meydana gelen tıkanıklıkların infertiliteye yol açtığı şüphe götürmez.

Minimal veya orta derecede endometriozisin ne oranda ve ne şekilde infertiliteye yol açtığı ise tartışma konusudur. Mutlak olan gerçek, endometriozis infertiliteye çok sık olarak eşlik ettiğidir.

Ancak genellikle bir arada görülen bu iki tablo arasındaki sebep-sonuç ilişkisini kurmak kolay olmamaktadır. İnfertilite sebebiyle yapılan laparoskopilerin %21-48’inde endometriozis varlığı gözlenirken, infertilite dışında başka bir sebeple (tüplerin bağlanması gibi) yapılan laparoskopilerde bu oranın %1.3-5 olduğu dikkati çekmektedir.

Diğer bir ilginç bilgi ise, şiddetli erkek faktör infertilitesi nedeniyle donör (başka bir verici) sperm kullanılarak yapılan aşılama tedavilerinde, endometriozise sahip kadınlarda gebelik şansının belirgin oranda düşük olduğudur

ENDOMETRİOSUS’ DA CERRAHİ TEDAVİ

Hastalığın ciddiyeti kadının infertilite öyküsü, gebe kalma isteği, yaşı cerrahi tedavinin biçimini ve ağırlığını belirler. Ne yazık ki, kadının rahminin bile çıkarılması % 30 hastada ağrının kalkmasını sağlayamaz.

Tüp-yumurtalık ilişkisinin bozulduğu hastalarda ilk cerrahi çok etkilidir, ancak tekrarlayan girişimler fertiliteyi düzeltmede daha etkisizdir.

Laparoskopi  ile gerçekleştirilen en sık cerrahi işlemler; yumurtalık-tüp-rahimi çevreleyen yapışıklıkların kesilmesi, endometriotik lezyonlar, ovarian kistlerin çıkarılması, lezyonların yakılması, koterizasyon ya da vaporizasyonudur.

Laparoskopi ile rahimi arkadan asan “uterosakral sinirin yakılması ve kesilmesi (LUNA)” işlemi, ağrıyı özellikle adetler sırasında görülen şiddetli ağrıyı gidermede oldukça faydalıdır ve bu tür şikayetlerde % 85 oranında iyileşme sağlanabilmektedir.

Çok daha şiddetli ağrılarda ise “presakral nörektomi” dediğimiz işlemle bu bölgeye gelen sinirler kesilir.

Yumurtalıktaki endometriomalar mutlaka zarıyla soyularak çıkartılmalıdır. Aksi taktirde çok kısa süre içerisinde kistin tekrarladığı görülecektir. Kist duvarının tamamen çıkarılamadığı durumlarda kalan kist kapsülü argon ışını, CO2 laser ya da elektrik enerjisi ile tahrip edilmelidir.

ENDOMETRİOSUS’ DA TIBBİ TEDAVİ

Tıbbi tedavide amaç yumurtlamayı baskılamak, adetleri uzun bir süre durdurmak ve hastalığı geriletmektir. Bu amaçla doğum kontrol hapları veya “GnRH analoğu” olarak adlandırılan ve yalancı menopoz hali yaratan ilaçlar (Danazol, Lucrin, Synarel, Zoladex, Decapeptyl, Suprefact) kullanılmaktadır.Maalesef hem GnRH analogları alevlenmekte ve şikayetler yeniden artmaktadır. O yüzden bu ilaçlar ancak belli durumlarda uygulanabilmektedirler.

Sonuçta infertilite tedavisi başlanacaklarda, öncelikle endometriosis tedavisinin uygulanıp uygulanmayacağı veya cerrahi tedaviden sonra oluşan anatominin ovulasyon indüksiyonu + intrauterin inseminasyonu (IUI, aşılama) için uygun olup olmadığı, dış gebelik riski gibi sorular tartışılıp bir karara varılır.
Hastanın fertilite potansiyeli tekrar değerlendirilmeli ve tedavi “kişiye özgü” hale getirilmelidir.

ENDOMETRİOSİSDE TEDAVİ BASAMAKLARI

:1. Bekleyip gebeliğin oluşup oluşmadığını görmek.(Ekspektan yaklaşım)

2. Cerrahi (Operatif) Laparoskopi

3. Ovulasyon indüksiyonu ve intrauterin inseminasyon (aşılama).

4. In Vitro Fertilizasyon (tüp bebek).

Çocuk istemi olmayan endometriozis olgularında en iyi korunma yöntemi doğum kontrol hapıdır.  Çünkü doğum kontrol hapları endometriotik odakları baskılayarak özellikle şiddetli kasık ağrısı ve dismenore (sancılı adet görme) şikayetleri olan kişiler üzerinde tedavi edicidir.